Dysmorfofobie
Dysmorfofobie
Dysmorfofobická porucha patří v nové klasifikaci pod hypochondrickou poruchu, nicméně pro její odlišnosti si ji probereme zvlášť. Typický pacient trpící dysmorfofobií je přesvědčen, že některá část jeho těla je příliš velká, příliš malá nebo nepovedená. Okolí pokládá tento vzhled za normální nebo nepodstatně odlišný. Běžně si pacienti stěžují na svůj nos, uši, ústa, vrásky, chloupky na tváři, tvar brady, prsa, zadek, penis, ale může to být kterákoliv část těla. Pacient se touto částí těla neustále zabývá a mučivě se trápí svým přehnaným přesvědčením. Je přesvědčen, že lidé si jeho abnormity všímají a mluví o ní. Řadu jiných problémů svádí na svou abnormitu: kdyby měl menší nos, byl by úspěšnější v práci, s větším penisem by měl odvahu se seznámit s dívkou apod. Těžké formy dysmorfofobie, které vedou k izolaci jedince, jsou spíše raritou a bývají uváděny v učebnicích psychiatrie, pacienti s lehčí formou však bývají častými klienty klinik plastické chirurgie a dermatologie.
O epidemiologii dysmorfofobické poruchy toho zatím moc nevíme, částečně proto, že pacienti častěji chodí k dermatologům, internistům a plastickým chirurgům než k psychiatrům. Tato porucha obvykle začíná v adolescenci nebo časné dospělosti, nejčastěji mezi 15. a 20. rokem. Je o něco častější u žen než u mužů. Postižení pacienti jsou většinou svobodní a nemají partnera.
Podobně jako u hypochondrické poruchy, i v případě dysmoforfobie může intenzita příznaků dosáhnout hloubky bludu a potom hovoříme o bludné dysmorfofobii (v rámci trvalé poruchy s bludy). Dysmorfofobický blud může však být také součástí dalších psychotických onemocnění.
Diagnostická vodítka
* Nadměrné zaobírání se domně-
lým defektem ve vzhledu
u normálně vyhlížející osoby.
Pokud je přítomná lehká
somatická anomálie, pacient jí
dává přehnaný význam.
* Zaujetí způsobuje klinicky
významné obtíže nebo zhoršení
výkonu sociálních, pracovních
nebo jiných důležitých funkcí.
* Přesvědčení o defektu nemá
intenzitu bludu ani je nelze
považovat za jinou duševní
poruchu, např. nespokojenost
s proporcemi těla
u mentální anorexie.
Dalšími typickými rysy jsou buď excesivní prohlížení se v zrcadle, nebo naopak vyhýbání se mu, občas maskování předpokládané deformity (make up, volný oděv, vycpávání podprsenky nebo plavek).
Etiologie a etiopatogeneze
Příčina dysmorfofobické poruchy není známá. Velmi vysoká komorbidita s depresivní poruchou a rodinná anamnéza poruch nálady a obsedantně kompulzivní poruchy by mohly svědčit o jejich příbuznosti. Rovněž relativně dobrá účinnost léků selektivně inhibujících zpětné vyhýbání serotoninu by mohla svědčit o dysregulaci v tomto neuro-transmiterovém systému.
Zdá se, že velký patoplastický vliv mají kulturální a sociální normy. Pacienti porovnávají své „parametry“ s módními vzory a cítí se být zahanbení.
Podle psychoanalytického modelu dysmorfofobická porucha odráží přesun sexuálních a emočních konfliktů na části těla, na které se pacient potom zlobí.
V osobnostní skladbě nemocných s dysmorfofobií rovněž často nacházíme alexithymické rysy.
Diferenciální diagnostika a komorbidita
V prvé řadě musíme odlišit dysmorfofobickou poruchu od normálního zájmu o vlastní vzhled a nespokojenost s některými oblastmi svého těla. To prožívá občas kolem 60 % lidi, v pubertě naprostá většina. Tyto nespokojenosti se však dostaví jen občas, člověk se jimi zabývá spíše výjimečně. Neovlivňují výrazněji jeho život, nevedou k vyhýbavému chování ani významnějšímu trápení.
Přehnané zabývání se domnělými defekty těla se někdy objevuje v epizodě velké deprese, při psychotické depresi může mít i charakter bludu. Příznaky deprese však v tomto případě výrazně dominují.
Občas se zvýšené zabývání vlastním vzhledem a jeho možnými defekty objevuje u obsedantně kompulzivní poruchy, typické rituály však činí diagnózu celkem snadnou.
Podobně jako u hypochondrické poruchy, i v případě dysmorfofobie může intenzita příznaků dosáhnout hloubky bludu a potom hovoříme o bludné dysmorfofobii (v rámci trvalé poruchy s bludy). Dysmorfofobický blud může však být také součástí dalších psychotických onemocnění. U bludné poruchy somatického typu nebo u schizo-frenní poruchy s dysmorfofobickým bludem je zaobírání jasně zasazené mimo realitu.
Pacientky trpící mentální anorexií se rovněž nadměrně zabývají vzhledem svého těla. Typické odmítání potravy i při výrazné podváze však diagnózu poměrně spolehlivě určí.
Část pacientů trpící dysmorfofobií trpí zároveň další komorbidní psychiatrickou poruchou, často úzkostnou, nebo depresivní poruchou nebo poruchou osobnosti. Během svého života zažije velkou depresivní epizodu téměř 90 % pacientů trpících dysmorfofobickou poruchou, 70 % prodělá úzkostnou poruchu a u 30 % dojde k rozvoji psychotické poruchy.
Průběh
Dysmorfofobická porucha mívá většinou chronický průběh. Začátek je většinou postupný, postižená osoba se začne stále více a více zabývat částí svého těla, až časem zjistí, že její život tím začíná být omezován. Pacienti často navštěvují řadu lékařů a dostávají různé diagnózy a způsoby léčby. Jsou častou klientelou plastických chirurgů. Vliv na pacientův život může být různý. V těžších případech pacient přestává chodit do práce, vycházet z bytu, izoluje se od lidí. Každý pátý pacient trpící dysmorfofobickou poruchou se pokusí o suicidium.
Léčba
Léčba dysmorfofobie bývá velmi obtížná. Opakované vysvětlování, že se nejedná o žádnou nebo o žádnou výraznou abnormitu, většinou nepomáhá.
Z psychofarmak jsou účinná zejména antidepresiva ovlivňující zpětné vychytávání serotoninu: clomipramin (Anafranil a Hydiphen) a SSRI: citalopram (Seropram), fluoxetin (Prozac, Deprex, Portál), fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Seroxat), sertralin (Zoloft). Pomohou přibližně u poloviny pacientů příznaky obavy a starosti výrazně snížit, plné vymizení je však vzácné. Dalšími úspěšnými léky jsou IMAO: tranylcypromin (Parnate) a pimozid (Orap).
Podpůrná psychoterapie se zaměřuje hlavně na řešení problémů v životě, které s poruchou souvisejí, a podporu pacienta jako takového. Je důležité, aby pacient věděl, že ho lékař neodmítá a sympatizuje s ním přesto, že má jiný pohled na jeho „abnormitu“. Pacient potřebuje vědět, že přes tento odlišný názor lékař plně chápe jeho trápení.
Psychodynamické psychoterapie se pokoušejí pomoci pacientovi pomocí zkoumání vývoje pacientových představ o sobě i o těle. Soustřeďují se na empatické přijetí pacientovy emoční bolesti způsobené touto poruchou.
Kognitivně behaviorální terapie se snaží testovat, zpochybňovat a modifikovat pacientova základní přesvědčení (např. „Lidé mě nemají rádi“, „Nikdo mě nemůže s takovým nosem brát vážně“, „Když mám tak malé přirození, žádná žena o mě nebude stát“, „Lidé si myslí, že vypadám hrozně“).
Kosmetické operace jsou často velmi úspěšné u pacientů, u kterých se jedna o nějakou reálnou odchylku, vedou ke zvýšení sebevědomí pacientů a jejich spokojenosti. Jen malá část těchto pacientů je dále nespokojená (Goodacre a Mayou, 1995). Jsou však kontraindikovány u pacientů, kde není žádná abnormita přítomná. Tam bývá další nespokojenost pravidlem. Proto před chirurgickým řešením je potřebný pečlivý rozbor pacientových očekávání. Všeobecně platí, že pokud jsou očekávání nerealistická, má chirurgické řešení špatnou prognózu.
Pacienti s komorbidní depresivní poruchou dobře reagují na léčbu antidepresivy.
Zdroj: Sanquis; www.anamneza.cz